Сопутствующие заболевания. Мочекаменная болезнь. Современные методы лечения мочекаменной болезни.

Мочекаменная болезнь занимает второе место по распространенности после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей и имеет тенденцию к росту. В настоящее время заболеваемость в мире достигает 3–5% популяции. Манифестация клинической картины мочекаменной болезни обычно связана с миграцией камней из лоханки и чашекв мочеточник. Возникающий при этом синдром почечной колики, обусловленный острой обструкцией (закупоркой) мочеточника камнем — одно из наиболее часто встречающихся неотложных состояний в урологии. У 45–50% пациентов, впервые госпитализированных в стационар по поводу МКБ, диагностируются камни мочеточников.
         При стомирующей операции, особенно при выводе илеостомы (вывод стомы в проекции тонкого кишечника) нарушаются обменные процессы.
                Как правило, окклюзия мочеточника камнем приводит к нарушению оттоку мочи из почки и последующему включению компенсаторных реакций. Усиление перистальтической активности верхних мочевых путейи повышение внутрилоханочного давления отмечаются в первые часы окклюзии мочеточника камнем и направлены на его отхождение. В случае сохраняющейся более длительное время обструктивной уропатии наблюдается угнетение функции почки, снижение почечного кровотока, резко увеличивается вероятность развития острых воспалительных процессов.
         До конца 70-х годов прошлого века основными методамилечения камней почек и мочеточниковбыла консервативная терапия, направленная на минимизацию нарушений функции почки и отхождение конкремента, а в случае ее неэффективности выполняласьоткрытая операция. Накопленный опыт лечения мочекаменной болезни утвердил мнение большинства урологов, что консервативная терапия эффективна в 85–90% у пациентов с камнями мочеточников, размеры которых не превышают 0,5 см.
         Отсутствие хорошего эффекта от консервативной терапии при камнях мочеточника больших размеров способствовало высокому проценту открытых оперативных вмешательств, недостатки и осложнения которых хорошо известны. Это достаточно частое возникновение послеоперационных грыж, а возможность выделения мочи в рану способствует развитию мочевых затеков, нагноения и образованию свищей.

         Как правило, открытые операции выполняют под эндотрахеальным наркозом, что повышает вероятность развития общехирургических послеоперационных осложнений. Так, госпитальная пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда отмечаются у 2–6% пациентов в послеоперационном периоде.
                Учитывая, что удаление камня не избавляет пациента от мочекаменной болезни, рецидив камнеобразования у 10–15% ранее оперированных больныхзначительно усложняет процесс последующего лечения. Рубцовые и склеротические изменения в околопочечной клетчатке ухудшают уродинамику почки и мочеточника и способствуют рецидивному камнеобразованию, а в случае необходимости повторной операции значительно усложняют технически ее выполнение. В настоящее время с внедрением в клиническую практику малоинвазивных и атравматичных методов лечения уролитиаза показания к открытому оперативному удалению камней мочеточников ограничены и применяются у пациентов с осложненными формами мочекаменной болезнисо снижением функции почки и развитием гнойно-деструктивных форм пиелонефрита.

                Этапной вехой в лечении мочекаменной болезни стало внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ), метода, основанного на эффектеэлектрогидравлической генерации волн, который был открыт Л.А. Юткиным в 1950 году. Широкое внедрение в практику дистанционной (экстракорпоральной) ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ) в значительной степени изменило подход к лечению мочекаменной болезни. Первые успешные операции, выполненные на литотрипторе Дорнье НМ-З в Германии (1980), способствовали научному и техническому развитию литотриптерной техники. За последние годы создано несколько поколений литотрипторов, отличающихся способом генерации ударных волн и методами фокусировки их на камень.
                Наиболее широкое применение в клинической практике получили три способа генерации волн: электрогидравлический («Дорнье», «Урат», «Сонолит» и др), электромагнитный («Литостар», «Модулит») и пьезокерамический («Эдап»). В последнее время разработаны и предложены для клинической практики, в том числе и в России, литотрипторы с комбинированными методами фокусировки (рентгентелевизионные и ультразвуковые методы наведения). Успешно прошел клинические испытания и активно применяется новый отечественный дистанционный литотриптор «Медолит» (2003), где впервые применены полигенераторные технологии, позволяющие подбирать оптимальные параметры для разрушения камней.
                В результате внедрения ДЛТ изменилась статистика оперативной активности. В настоящее время в экономически развитых странах доля открытых оперативных вмешательств не превышает 1,0–1,5%, а малоинвазивными методами достигается излечение 85–90% больных уролитиазом. В 3 ЦВКГим. А.А. Вишневского с внедрением в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии и эндоскопических малоинвазивных методов лечения процент открытых операций значительно сократился и соответствует лучшим международным стандартам.
                Опыт применения дистанционной литотрипсии показал, что достигнуто значительное снижение общесоматических осложнений, наблюдавшихсяпосле открытых операций, существенно снизился круг урологических осложнений,а смертность сведена к нулю. Малая инвазивность метода ДЛТ позволила проводить успешное лечение больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и избавить от камней пациентов пожилого и старческого возраста.        Существенно сократились и сроки госпитализации больных с мочекаменной болезнью, а больным с единичными небольшими конкрементами мочевых путей допустима амбулаторная ДЛТ, либо литотрипсия в стационаре «одного дня».
                Все большее значение в современной медицине приобретает экономическая эффективность лечения. Проведенные медико-экономические исследования R.A. Riehle (1987) показали значительную экономическую эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии, обусловленную коротким послеоперационным периодом, ранней активизацией больного и быстрым возвращением трудоспособности. Значительные успехи, достигнутые в лечении мочекаменной болезни (МКБ) методом (ДЛТ) и малая инвазивность позволяют рассматривать его в настоящее время, как «метод золотого стандарта». Сегодня этот метод используется для лечения у 75–80% больных с камнями мочевыводящего тракта.
                Сравнение эффективности различных малоинвазивных методов лечения камней мочеточников позволяет большинству исследователей рассматривать ДЛТ как метод «первого порядка» в лечении камней верхней трети мочеточника.
                В настоящее времярасширяется применение и роль ДЛТ в экстренном купировании почечной колики. Экстренная дистанционная литотрипсия, по мнению большинства исследователей, хорошо переносится пациентами, приводит к быстрому восстановлению адекватной уродинамики и снижению риска воспалительных осложнений в почке.
                Количество сеансов литотрипсии зависит от многих факторов: размера, химического состава, структуры, плотности и локализации камня, длительности стояния камня в мочеточнике, наличия воспалительного процесса,а также функционального состояния верхних мочевых путей.
                Несмотря на высокую эффективность и малую инвазивность дистанционной ударно-волновой литотрипсии при данном методе лечения уролитиаза, встречаются осложнения, влияющие на длительность послеоперационного периода.
                Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде является острый пиелонефрит, которыйотмечается, по данным ряда авторов, от 15% до 25% случаев. В 15%–25% случаев после ДЛТ отмечается образование «каменной дорожки», причиной которой служит фиксация фрагмента камня в нижних отделах мочеточника с развитием отека его слизистой оболочки. Как правило, устранение данного осложнения возможно консервативными или малоинвазивными методами.
                С внедрением в практику литотрипторов3 поколения, позволяющих создать оптимальные параметры для литотрипсиии применять малоэнергетические режимы дробления камней, осложнения, имевшие место в начале освоения метода, встречаются крайне редко. Так, в настоящее время нет сообщений о разрывах легких, кровоизлияниях и гематомах в слизистую кишечника. Практически не встречаютсягематомы почечной паренхимы.
                У большинства пациентов 85–95% в послеоперационном периоде отмечается временное окрашивание мочи кровью (транзиторная макрогематурия), которая, как правило, не требует специального лечения и проходит самостоятельно в ближайшие сутки-двое после операции. Причиной послеоперационных гематом и длительной (более 2-х суток) макрогематурии могут бытьнедиагностированные внутренние факторы (нарушение свертывающей системы крови, снижение числа тромбоцитов, прием антикоагулянтов, менструация). В незначительных случаях отмечаютсявоспалительные реакции со стороны мочеполовых органов 0,1%.
                Не подлежит сомнению, что в настоящее время дистанционная литотрипсия становится одним из приоритетных методов лечения больных с мочекаменной болезнью. Результаты более чем двадцатилетнего применения метода, внедрение в практику современных литотрипторов и новых технологий, позволяет говорить о больших перспективах развития экстракорпоральной литотрипсии.  

Авторы статьи - 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского ( начальник госпиталя проф.Ю.В. Немытин),
начальник урологического центра к.м.н. Н.В. Ситников,
начальник кабинета почечной литотрипсии к.м.н. О.В. Сидоров